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Examens post-incident : un guide pratique
Après avoir mené les entretiens, compilé le tout et rédigé vos conclusions, il est temps de réunir tout le monde et de faire le point sur l'incident. Dans cet article, nous aborderons les personnes invitées, la création d'un environnement d'apprentissage, le programme et les prochaines étapes.
Qui est invité ?
Idéalement, nous avons besoin que les intervenants impliqués dans l'incident soient présents afin qu'ils puissent partager leur point de vue et raconter leurs expériences. Planifiez la réunion en incluant autant de personnes clés que possible, en particulier celles que vous avez interviewées. N'oubliez pas que les « intervenants » ne se limitent pas aux ingénieurs d'astreinte. Assurez-vous d'inclure les autres rôles impliqués dans l'incident, tels que le support client, la gestion/commandement des incidents, la sécurité et les équipes/centres d'opérations de remontée d'informations.
D'autres participants et parties prenantes peuvent également constituer des éléments précieux selon le contexte de l'incident. Pensez aux équipes de service dépendantes, aux ingénieurs d'autres services de l'entreprise, aux responsables de la réussite client et aux utilisateurs concernés. La diversité des points de vue est essentielle pour rendre un bilan d'apprentissage aussi complet que possible. Inviter un éventail plus large de rôles permet de mieux comprendre le fonctionnement des autres services de l'entreprise et les objectifs organisationnels plus larges.
Dans une organisation transparente, toute personne souhaitant tirer des leçons de cet incident devrait pouvoir y assister ! Cependant, avant d'ouvrir l'invitation à tous, évaluez les circonstances de l'examen en question. L'incident est-il particulièrement controversé ? Les choses pourraient-elles devenir conflictuelles ou tendues si elles étaient discutées devant un large public ? Si la réponse à l'une de ces questions est oui, il est acceptable de limiter la liste des invités aux intervenants et aux principales parties prenantes.
Se préparer
Rédiger vos conclusions
Il est important que l'animateur d'une revue d'apprentissage comprenne que son rôle est celui d'un rapporteur. Vous avez peut-être recueilli des informations, interrogé des participants, analysé et rédigé ces conclusions. Il existe de nombreuses façons d'aborder la rédaction d'une telle revue. Nous vous suggérons de commencer par un document d'étalonnage, à partager avant la réunion de revue.
Un document d'étalonnage permet aux personnes interrogées de consulter vos conclusions, de corriger les malentendus et de commenter les thèmes que vous avez choisi de mettre en avant. Cela évite les surprises lors de la réunion et contribue à établir et à maintenir la confiance que vous représentez leur point de vue de manière juste et précise. Partager ce document à l'avance avec les participants permet de les mettre sur la même longueur d'onde. Cela rend la réunion plus productive en concentrant le temps sur des discussions approfondies, plutôt que sur une simple chronologie.
L'état d'esprit d'un facilitateur
Vous avez peut-être recueilli toutes les informations, mais cela ne fait pas de vous la seule autorité sur les sujets à aborder. Votre rôle est de faciliter le partage des connaissances et de l'expertise des personnes impliquées dans l'incident. Il est temps de retirer votre casquette d'écrivain, de la mettre à côté de votre chapeau de détective et de prendre votre visière de facilitation.
Contactez les personnes que vous avez interrogées ou que vous avez identifiées comme expertes en la matière et demandez-leur si elles accepteraient d'être appelées à expliquer des éléments de la chronologie et à décrire l'événement de leur point de vue. Chacun a vécu l'événement à sa manière, et le fait de l'obtenir directement de la source favorise une compréhension commune des faits et nous permet d'apprendre les uns des autres. Partagez le document d'étalonnage à l'avance (nous recommandons au moins 24 heures avant la réunion) afin qu'elles puissent se faire une idée de votre interprétation des événements. Laissez-les clarifier, développer ou corriger si nécessaire. Les prévenir à l'avance de votre souhait de les voir s'exprimer et les aider à comprendre à quoi s'attendre contribuera à apaiser leur trac ou leur attitude défensive. Ces réactions sont normales lors d'une prise de parole en public, mais elles peuvent limiter l'apprentissage. Travailler en collaboration sur le contenu de la réunion et les résultats souhaités renforcera la confiance que vous avez établie ensemble tout au long de l'enquête.
Timing
Lors de la planification de la réunion, tenez compte du temps nécessaire pour aborder le calendrier et les thèmes que vous avez préparés. Si l'incident a duré plusieurs heures (voire plusieurs jours !), une réunion de synthèse de trente minutes ne vous suffira pas. À l'inverse, plus une réunion est longue, même avec un contenu important, plus il est difficile d'obtenir une large participation et de maintenir l'attention. En règle générale, limitez la durée de la réunion à trente minutes et deux heures. Vous pouvez indiquer à l'ordre du jour que chacun peut y assister aussi longtemps qu'il le souhaite.
Ordre du jour
Bien que tous les incidents soient différents, nous recommandons la structure suivante :
- Remarques d'ouverture
- Un aperçu de l'analyse
- Résumé narratif interactif
- Thèmes de discussion
- Appel à questions
- Mesures déjà prises et prochaines étapes
Commencez la réunion en exprimant vos attentes et vos remerciements. Cela crée les conditions propices à une conversation franche et collaborative.
Remarques préliminaires : définissez vos règles de base pratiques
Comme indiqué dans le Guide Howie Si la réunion est enregistrée, précisez-le clairement, expliquez pourquoi et obtenez l'approbation des participants. Identifiez les sujets qui pourraient être détournés vers une multitude d'idées à traiter ultérieurement, ou dans une réunion distincte, comme : des explorations approfondies des détails techniques, des suggestions de mise en œuvre corrective ou des actions à mener. Vous pouvez demander aux participants de noter leurs questions et les points qu'ils souhaitent aborder, et de revenir sur la question à la fin pour voir si elles ont reçu une réponse.
Remarques préliminaires : définissez vos règles de base interactionnelles
Ensuite, vous devrez établir un accord interpersonnel entre tous les participants. Vous vous apprêtez à explorer un champ de mines potentiel d'événements et de sujets ; pour y parvenir, commencez par identifier où ils se trouvent et comment les surmonter.
Lorsque vous voyez des données accompagnées d'une analyse détaillée, il est facile de supposer que les choix effectués lors d'un incident étaient éclairés par des informations qui n'étaient disponibles qu'après coup. Soulignez ces contre-factuels si vous constatez que des personnes tombent dans ce piège. Et n'oubliez pas de reconnaître la prédisposition sournoise et innée présente dans toute évaluation d'apprentissage : le biais rétrospectif. Rappelez aux participants que les intervenants ont fait ce qu'ils pouvaient avec les informations dont ils disposaient à ce moment-là.
Ceci nous amène à l'autre épine dans le pied de l'analyse d'apprentissage : la faute. Souvent, pour une analyse « irréprochable », nous évitons de nommer les personnes concernées, voire de passer sous silence des passages particulièrement sensibles de l'événement, de peur d'être perçus comme répréhensibles. Mais pour tirer véritablement les leçons d'un incident, il est nécessaire de comprendre toutes les circonstances entourant une action, y compris le processus de réflexion de chaque individu et sa réaction sur le moment. On ne peut pas se permettre d'être « irréprochable » si cela implique d'éviter les aspects d'un incident difficiles à aborder. Or, c'est souvent là que l'on trouve le plus d'enseignements.
Ce n'est pas le fait d'aborder ces sujets qui est à l'origine de la culpabilité, mais l'environnement dans lequel la discussion se déroule. Pour paraphraser John Allspaw : « Avoir un processus post-mortem « sans reproche » signifie que les ingénieurs dont les actions ont contribué à un accident peuvent donner un compte rendu détaillé sans crainte de punition ou de représailles. .” La solution n'est donc ni d'éviter de citer des noms, ni de rejeter la responsabilité d'un échec sur une seule personne. Il s'agit d'être conscient des reproches. Reconnaissez que c'est en permettant aux intervenants de discuter de leurs expériences que nous apprenons les uns des autres. Expliquez clairement à toutes les personnes impliquées que chaque personne présente a la responsabilité de pointer les reproches et de les surmonter. Cela favorise une discussion ouverte qui nous permet de partager nos connaissances, d'améliorer notre façon de travailler et de résoudre les problèmes auxquels nous sommes confrontés. Ensemble.
Pour résumer tout ce qui précède, voici quelques dictons que vous pouvez utiliser pour aider les gens à se mettre dans le bon état d'esprit :
- 'Ne le faites pas devrait sur vous-même, et ne le faites pas sur les autres.
« Devoir » est un mot qui mène à plusieurs pièges : culpabilité, reproches/jugements, contre-vérités rétrospectives. Soyez attentifs et soyez prêt à intervenir pour les ramener à ce qui s'est réellement passé. - Si vous pensez c'est peut-être une question stupide , demande-le
Cela va au-delà du « il n'y a pas de questions stupides ». Les questions auxquelles nous pensons déjà connaître la réponse, ou les hypothèses existantes, sont généralement celles qui offrent le plus d'enseignements. Ces questions apparemment simples et éclairantes peuvent mener à des perspectives et un partage de connaissances incroyables. - Soyez curieux et sans jugement
Voilà comment créer un environnement conscient des responsabilités : apprendre et partager sans crainte ni répercussions. L'évaluation doit donner lieu à un accord entre toutes les parties pour entamer une discussion, fondée sur l'empathie et la compréhension, afin de comprendre comment les choses se sont déroulées, ce qui s'est déroulé et ce qui reste à clarifier.
Une fois ces bases posées, vous êtes prêt à passer à l’analyse.
Aperçu de l'analyse
Présentez les données analysées (canaux de messagerie, documents, rapports d'incidents antérieurs, tickets Jira, enregistrements Zoom, etc.) ainsi que le nombre et la portée des entretiens menés. Soyez concis. Résumez votre point de départ, les résultats de l'analyse et votre approche globale lors de l'enquête sur cet incident. Cela permet de comprendre d'où proviennent les informations qui seront partagées.
Résumé narratif interactif
Il est maintenant temps de mettre en valeur votre chronologie. Commencez par une brève description de l'événement, en invitant les personnes interrogées à décrire le déroulement de leur point de vue. Utilisez la chronologie pour inciter les différents intervenants à partager leurs expériences et demandez à divers experts de fournir des informations générales sur le fonctionnement des éléments pertinents du système/de la technologie. Laissez un espace de discussion : l'animateur ne doit pas être le principal intervenant.
Soyez attentif aux points de discussion ! Ces points peuvent prendre la forme de discussions prolongées sur des détails techniques précis concernant le fonctionnement ou le fonctionnement attendu du système, ou sur des détails d'implémentation pour corriger ou modifier quelque chose. Si vous hésitez entre un point de discussion et une discussion importante, posez la question ! Indiquez le temps restant à la réunion et demandez-leur s'il est utile de poursuivre la discussion maintenant, ou si elle nécessite un moment et un lieu dédiés pour l'approfondir (nous en parlerons plus en détail dans notre article sur les points à traiter !).
Thèmes de discussion
Une fois le calendrier parcouru, donnez un aperçu des thèmes identifiés dans le document d'étalonnage. Prenez le temps, avant la réunion, de prioriser les thèmes les plus importants à aborder, car vous aurez rarement tout le temps nécessaire. Sollicitez les commentaires des intervenants, des experts et des parties prenantes présentes. Il n'est pas grave que tous les thèmes du document d'étalonnage ne soient pas abordés. Certains susciteront probablement plus de discussions que d'autres. La façon dont les participants réagissent et approfondissent vos thèmes permet d'identifier ceux qui méritent un examen plus approfondi !
Appel à questions
C'est le moment de renvoyer les participants aux questions qu'ils ont pu garder en suspens pendant la discussion, aux sujets non abordés ou aux préoccupations non résolues. Si le groupe n'en a pas, partagez celles qui vous ont été présentées lors de votre enquête. S'il reste de nombreuses questions non résolues, reconnaissez qu'elles ne trouveront peut-être pas toutes de réponse dans ce bilan d'apprentissage et qu'elles pourraient justifier une discussion plus approfondie.
Mesures déjà prises et prochaines étapes
Passez en revue les travaux de remédiation et d'amélioration qui ont déjà été réalisés jusqu'à présent et discutez des prochaines étapes pour les éléments d'action. Pour en savoir plus, consultez ce post dédié .
Les étapes suivantes incluent également la transformation du document d'étalonnage en rapport final, si votre organisation en produit un. Nous vous suggérons le rapport « Comment en sommes-nous arrivés là », qui relate le déroulement de l'événement selon les différents points de vue que vous avez découverts. « Howie » se distingue d'un processus post-mortem traditionnel. Au lieu de se contenter d'analyser les événements, ce rapport se concentre sur les origines de l'événement, en veillant à ce que les différents points de vue soient bien représentés. Voici un exemple.
Suscitez l'enthousiasme des participants pour la lecture et la discussion de votre document, indiquez une date de livraison prévue et encouragez-les à en faire un document vivant en le commentant et en le partageant. N'oubliez pas d'inviter les participants qui n'ont pas encore lu le document d'étalonnage à donner leur avis. N'oubliez pas de solliciter leurs commentaires ! Encouragez les participants à donner leur avis sur le processus, la réunion et le document. Recueillir des commentaires permet d'améliorer votre processus, de clarifier les éventuelles préoccupations persistantes et de rendre le processus plus engageant.
Une fois la réunion terminée, respirez profondément, allez marcher un peu, allongez-vous par terre si nécessaire. Animer peut être un travail difficile ! Vous avez établi des règles de base, surmonté les reproches, passé en revue le récit et les thèmes de l'incident, et défini les attentes pour les prochaines étapes. Certains bilans d'apprentissage seront plus difficiles à gérer que d'autres, et ce n'est pas grave. N'oubliez pas que plus vous enquêtez sur des incidents et animez des réunions, plus votre mémoire et vos compétences se développeront !
Pour des informations plus détaillées sur ces sujets et d'autres, vous pouvez toujours consulter Jeli's Howie : Le guide post-incident pour plus d'informations sur l'analyse des incidents.