Votre équipe luttait contre cet incident majeur depuis des heures, mais votre enquête se heurtait à des impasses les unes après les autres. Finalement, vous êtes parvenus à isoler le problème et vos graphiques ont commencé à s'améliorer. Lorsque tous les systèmes sont revenus à la normale, un soupir de soulagement collectif s'est fait entendre, l'appel d'urgence a été interrompu et chacun est retourné se coucher, bien décidé à ne plus jamais repenser à cet incident.

Du moins, c'est ce que vous pensiez.

Il reste une dernière chose que votre équipe devait faire avant de passer à l'étape suivante : réaliser une analyse post-mortem. Pourquoi ? Les analyses post-mortem sont importantes car elles contribuent à instaurer une culture d'amélioration continue.

Sans analyse post-mortem, vous et votre équipe vous privez de l'opportunité d'apprendre de vos points forts, de vos axes d'amélioration et, surtout, d'éviter de reproduire les mêmes erreurs. Une analyse post-mortem bien conçue et objective permettra à votre équipe d'améliorer son infrastructure et ses processus de réponse aux incidents.

Nous sommes ravis d'annoncer la publication d'un guide complet sur la manière de mener des enquêtes efficaces. autopsies . Aucune autre ressource (à notre connaissance) n'aborde les subtilités du changement culturel, les détails de l'analyse approfondie et les compétences spécifiques nécessaires pour mener un dialogue serein et constructif sur l'échec. Nous expliquons l'importance de ces concepts, décrivons les difficultés liées à leur mise en œuvre et proposons des conseils pratiques pour mener des analyses post-mortem sans chercher de coupable.

Si vous n'avez pas encore recours aux analyses post-mortem, ce guide vous apportera les connaissances et les stratégies nécessaires pour mettre en place ce nouveau processus au sein de votre organisation. Pour ceux qui ont déjà une certaine expérience des analyses post-mortem, vous découvrirez comment contrer la tendance naturelle à chercher des coupables, explorer de nouvelles pistes d'investigation pour une analyse plus approfondie des incidents, optimiser la réunion post-mortem et trouver d'autres moyens d'améliorer votre processus actuel.

Lors d'une intervention en cas d'incident, l'équipe se concentre pleinement sur le rétablissement du service. Elle ne peut et ne doit pas perdre de temps ni d'énergie mentale à chercher la meilleure façon d'agir ou à analyser en profondeur les causes de l'incident. C'est pourquoi les analyses post-mortem sont essentielles : elles offrent l'opportunité, en temps normal, de revenir sur l'incident une fois que les utilisateurs n'ont plus d'impact. L'analyse post-mortem permet de recentrer les efforts, d'instaurer une culture d'apprentissage et d'identifier les opportunités d'amélioration qui, autrement, seraient perdues.

Attendez, qu'est-ce qu'une analyse post-mortem d'incident exactement ?

Le incident post-mortem Elle porte de nombreux noms. Vous la connaissez peut-être sous le nom de :

• Bilan d'apprentissage
• Bilan après action
• Examen des incidents
• Rapport d'incident
• Examen post-incident
• Analyse des causes profondes (ou RCA)

L'analyse post-mortem est avant tout un document qui décrit en détail les facteurs situationnels ayant conduit à l'incident, les mesures prises pour y remédier et les actions planifiées pour éviter qu'il ne se reproduise. Ce processus comprend également une réunion permettant de discuter des conclusions de l'analyse et de partager ces enseignements avec l'ensemble de l'organisation et vos clients.

Après la résolution d'un incident majeur, vous et votre équipe devriez commencer à réfléchir à l'analyse post-mortem tant que l'incident est encore frais dans vos esprits. Chez PagerDuty, nous réalisons les analyses post-mortem dans les cinq jours suivant chaque incident majeur. Tout comme la résolution de l'incident devient la priorité absolue lorsqu'il survient, la réalisation de l'analyse post-mortem est prioritaire sur les tâches planifiées. Reporter l'analyse post-mortem retarde l'acquisition d'enseignements essentiels qui pourraient empêcher la récurrence de l'incident.

L'autopsie sans reproche

En tant que professionnels de l'informatique, nous savons que les défaillances sont inévitables dans les systèmes complexes. Et notre réaction face à l'échec, lorsqu'il survient, est importante. La tendance à blâmer et à punir les individus responsables d'incidents a pour effet pervers de décourager le partage des connaissances pourtant indispensable à la prévention de futurs incidents. Les ingénieurs hésiteront à signaler les incidents par crainte d'être tenus responsables. Ce silence aggrave l'impact des incidents en allongeant le délai moyen de reconnaissance et le délai moyen de résolution.

Pour que l'analyse post-mortem permette d'améliorer le système et d'apprendre, nous devons considérer l'erreur humaine comme un symptôme Il s'agit d'un problème systémique, et non de sa cause première. Dans les systèmes complexes de développement logiciel, diverses conditions interagissent et peuvent mener à une défaillance. L'objectif de l'analyse post-mortem est de comprendre quels facteurs systémiques ont conduit à l'incident et d'identifier les actions susceptibles d'empêcher que ce type de défaillance ne se reproduise.

Une autopsie sans reproche reste centrée sur comment une erreur a été commise au lieu de OMS ont commis l'erreur. Il s'agit d'un outil crucial utilisé par de nombreuses organisations de premier plan, telles qu'Etsy (pionnière en la matière). autopsies sans reproche ), afin de garantir que les analyses post-mortem aient le ton juste, permettant ainsi aux ingénieurs de donner des comptes rendus véritablement objectifs de ce qui s'est passé en éliminant la crainte de sanctions.

Il est facile de convenir que nous souhaitons une culture d'amélioration continue, mais il est difficile de pratiquer l'absence de reproches nécessaire à l'apprentissage. La nature intrinsèquement surprenante de l'échec conduit naturellement les humains à réagir de manière à nuire à sa compréhension. Lors du traitement de l'information, l'esprit humain prend inconsciemment des raccourcis pour privilégier la rapidité à la précision, ce qui peut parfois mener à des conclusions erronées. Dans notre guide, nous détaillons de nombreux biais cognitifs qui interfèrent avec l'analyse post-mortem et les stratégies pour les surmonter.

La prochaine fois que vous serez confronté à un incident majeur, rappelez-vous que votre intervention ne sera pas terminée tant que l'analyse post-mortem n'aura pas été effectuée. Bien que la gestion d'un incident majeur soit parfois éprouvante, elle représente également une occasion précieuse d'apprendre et d'apporter des améliorations durables à vos systèmes et processus.

Consultez notre nouveau guide pour en savoir plus sur les étapes à suivre. processus post-mortem Nous serions également ravis de connaître vos techniques pour mener des analyses post-mortem sans culpabilisation dans notre Forums communautaires !