Nachdem die Interviews geführt, alle Informationen zusammengetragen und die Ergebnisse schriftlich festgehalten wurden, ist es nun an der Zeit, alle Beteiligten zusammenzubringen und den Vorfall zu besprechen. In diesem Beitrag gehen wir darauf ein, wer eingeladen wird, wie eine lernförderliche Atmosphäre geschaffen wird, wie die Tagesordnung aussieht und wie es weitergeht.

Wer ist eingeladen?

Idealerweise sollten die direkt am Vorfall beteiligten Einsatzkräfte teilnehmen, um ihre Sichtweise darzulegen und ihre Erfahrungen zu schildern. Planen Sie das Meeting so, dass möglichst viele Schlüsselpersonen anwesend sind, insbesondere alle, die Sie bereits befragt haben. Denken Sie daran, dass „Einsatzkräfte“ nicht nur Bereitschaftstechniker umfassen. Beziehen Sie auch andere am Vorfall beteiligte Rollen ein, wie z. B. Kundendienst, Einsatzleitung/Einsatzzentrale, Sicherheitsteams und Eskalationsteams/Operationszentren.

Je nach Kontext des Vorfalls können auch andere Beteiligte und Stakeholder wertvolle Beiträge leisten. Dazu gehören beispielsweise abhängige Serviceteams, Ingenieure aus anderen Unternehmensbereichen, Kundenbetreuer und betroffene Nutzer. Unterschiedliche Perspektiven sind entscheidend für eine möglichst umfassende Lernanalyse. Die Einbeziehung eines breiteren Spektrums an Rollen verbessert das Verständnis für die Arbeitsweise anderer Unternehmensbereiche und die übergeordneten Unternehmensziele.

In einer transparenten Organisation sollte jeder, der aus diesem Vorfall lernen möchte, teilnehmen können! Bevor Sie jedoch alle einladen, sollten Sie die Umstände der jeweiligen Aufarbeitung sorgfältig prüfen. Ist der Vorfall besonders heikel? Könnte die Diskussion vor einem breiten Publikum zu Kontroversen oder hitzigen Auseinandersetzungen führen? Lautet die Antwort auf eine dieser Fragen „Ja“, ist es angebracht, die Gästeliste auf die Beteiligten und wichtige Stakeholder zu beschränken.

Vorbereitung

Verfassen Sie ein schriftliches Dokument Ihrer Ergebnisse.

Für den Moderator einer Lernbewertung ist es wichtig zu verstehen, dass seine Rolle die eines Berichterstatters ist. Sie haben möglicherweise Informationen gesammelt, Teilnehmer befragt, die Ergebnisse analysiert und schriftlich festgehalten. Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, einen solchen Bericht zu verfassen – wir empfehlen, mit einem Kalibrierungsdokument zu beginnen, das vor dem Bewertungstreffen verteilt wird.

Ein Kalibrierungsdokument bietet den Befragten die Möglichkeit, Ihre Ergebnisse vorab einzusehen, Missverständnisse auszuräumen und die von Ihnen ausgewählten Schwerpunktthemen zu kommentieren. Dadurch werden Überraschungen während des eigentlichen Meetings vermieden und das Vertrauen gestärkt, dass Sie ihre Perspektive fair und korrekt wiedergeben. Wenn Sie dieses Dokument vorab mit den Meetingteilnehmern teilen, stellen Sie sicher, dass alle auf dem gleichen Stand sind. Dies macht das Meeting produktiver, da die Zeit für tiefergehende Diskussionen genutzt wird, anstatt lediglich einen Zeitablauf darzustellen.

Die Denkweise eines Moderators

Sie haben zwar alle Informationen zusammengetragen, aber das macht Sie nicht zur alleinigen Autorität in den zu besprechenden Themen. Ihre Aufgabe ist es, den Wissens- und Erfahrungsaustausch der Beteiligten zu fördern. Legen Sie also Ihre Schreibermütze beiseite, setzen Sie Ihre detektivische Ader auf und greifen Sie zur Moderationsrolle.

Kontaktieren Sie die von Ihnen befragten Personen oder die von Ihnen identifizierten Fachexperten und fragen Sie, ob sie bereit wären, Teile des Zeitablaufs zu erläutern und das Ereignis aus ihrer Sicht zu schildern. Jeder hat das Ereignis aus seiner spezifischen Perspektive erlebt, und die direkte Rückmeldung der Betroffenen trägt zu einem gemeinsamen Verständnis des Geschehens bei und ermöglicht es uns, voneinander zu lernen. Stellen Sie das Kalibrierungsdokument im Voraus zur Verfügung (wir empfehlen mindestens 24 Stunden vor dem Meeting), damit die Teilnehmenden einen Eindruck von Ihrer Interpretation der Ereignisse gewinnen. Geben Sie ihnen die Möglichkeit, bei Bedarf zu präzisieren, zu ergänzen oder zu korrigieren. Indem Sie sie im Voraus darüber informieren, dass Sie sie zum Sprechen auffordern und ihnen erklären, was sie erwartet, können Sie Lampenfieber oder Abwehrhaltung abbauen. Solche Reaktionen auf öffentliches Sprechen sind normal, können aber den Lernprozess behindern. Die gemeinsame Erarbeitung der Meetinginhalte und der angestrebten Ergebnisse stärkt das Vertrauen, das Sie im Laufe der Untersuchung aufgebaut haben.

Timing

Bei der Terminplanung sollten Sie berücksichtigen, wie viel Zeit für die Abarbeitung der vorbereiteten Zeitleiste und Themen benötigt wird. Hat der Vorfall mehrere Stunden (oder gar Tage!) gedauert, reicht eine 30-minütige Besprechung nicht aus. Umgekehrt gilt: Je länger eine Besprechung dauert, desto schwieriger ist es, selbst bei wichtigen Inhalten, eine breite Beteiligung zu erreichen und die Aufmerksamkeit der Teilnehmenden aufrechtzuerhalten. Eine gute Faustregel ist eine Dauer zwischen 30 Minuten und zwei Stunden. Sie können in der Tagesordnung vermerken, dass die Teilnehmenden so lange teilnehmen können, wie es ihnen möglich ist.

Agenda

Auch wenn jeder Vorfall anders ist, empfehlen wir folgende Struktur:

• Eröffnungsrede
• Ein Überblick über die Analyse
• Interaktive Erzählzusammenfassung
• Themendiskussion
• Bei Fragen rufen Sie an
• Bisher unternommene Schritte und nächste Schritte

Beginnen Sie das Meeting mit Erwartungen und gegenseitiger Anerkennung. Dies schafft die Voraussetzungen für ein offenes und partnerschaftliches Gespräch.

Eröffnungsbemerkungen: Legen Sie Ihre praktischen Grundregeln fest.

Wie im Folgenden beschrieben Howie-Guide Falls das Meeting aufgezeichnet wird, machen Sie dies deutlich, erläutern Sie den Grund und holen Sie die Zustimmung der Teilnehmenden ein. Legen Sie fest, welche Themen gegebenenfalls in einer Ideensammlung zusammengefasst und später oder in einem separaten Meeting behandelt werden können, z. B.: technische Details, Verbesserungsvorschläge oder konkrete Maßnahmen. Sie könnten die Teilnehmenden bitten, ihre Fragen und Anliegen zu notieren und am Ende des Meetings zu überprüfen, ob diese beantwortet wurden.

Eröffnungsbemerkungen: Legen Sie Ihre Interaktionsregeln fest.

Als Nächstes sollten Sie eine zwischenmenschliche Vereinbarung zwischen allen Teilnehmern treffen. Sie begeben sich nun auf eine Reise durch ein potenzielles Minenfeld an Ereignissen und Themen; navigieren Sie erfolgreich hindurch, indem Sie zunächst anerkennen, wo sich die Situation befindet und wie Sie diese überwinden können.

Wenn man Daten in Verbindung mit detaillierten Analysen sieht, liegt die Annahme nahe, dass Entscheidungen während eines Vorfalls auf Details beruhten, die erst im Nachhinein bekannt wurden. Weisen Sie auf diese alternativen Fakten hin, wenn Sie bemerken, dass jemand diesem Irrtum erliegt. Und vergessen Sie nicht, die heimtückische, jeder Lernbewertung innewohnende Tendenz anzuerkennen: den Rückschaufehler. Erinnern Sie die Teilnehmenden daran, dass die Einsatzkräfte mit den ihnen damals zur Verfügung stehenden Informationen ihr Bestes gaben.

Dies führt uns zum zweiten wichtigen Punkt bei der Auswertung von Lernprozessen: Schuldzuweisungen. Oftmals vermeiden wir es im Bestreben nach einer möglichst sachlichen Auswertung, Namen zu nennen oder besonders sensible Aspekte des Geschehens auszublenden, aus Angst, den Eindruck von Schuldzuweisungen zu erwecken. Um jedoch wirklich aus einem Vorfall zu lernen, müssen wir alle Umstände verstehen, die zu einer Handlung geführt haben, einschließlich der Denkprozesse der einzelnen Beteiligten in diesem Moment. Wir können es uns nicht leisten, sachlich zu sein, wenn dies bedeutet, die unangenehmen Aspekte eines Vorfalls zu meiden. Gerade diese Aspekte bergen oft die größten Lernpotenziale.

Nicht die Diskussion dieser Dinge an sich erzeugt Schuldzuweisungen, sondern das Umfeld, in dem diese Diskussion stattfindet. Um es anders auszudrücken: John Allspaw : „ Ein „unvoreingenommenes“ Post-Mortem-Verfahren bedeutet, dass Ingenieure, deren Handlungen zu einem Unfall beigetragen haben, einen detaillierten Bericht abgeben können, ohne Bestrafung oder Vergeltungsmaßnahmen befürchten zu müssen. Die Lösung liegt also weder darin, Namen zu vermeiden, noch die Verantwortung für ein Versagen einer Einzelperson zuzuschieben. Vielmehr geht es darum, sich der Verantwortung bewusst zu sein. Wir müssen anerkennen, dass wir voneinander lernen, indem wir die Erfahrungen der Beteiligten austauschen. Allen Beteiligten muss klar gemacht werden, dass jeder Anwesende dafür verantwortlich ist, Schuldzuweisungen vorzunehmen und diese zu überwinden. Dies ermöglicht eine offene Diskussion, in der wir Wissen teilen, unsere Arbeitsweise verbessern und die Herausforderungen, vor denen wir stehen, gemeinsam bewältigen können.

Um das oben Genannte zusammenzufassen, hier ein paar Sprüche, die Sie verwenden können, um die Leute in die richtige Stimmung zu versetzen:

• 'Nicht sollen „Tue das nicht dir selbst an, und tu es nicht anderen an.“
  „Sollte“ ist ein Wort, das in verschiedene Fallen führt: Schuldgefühle, Vorwürfe/Verurteilungen, rückblickende, kontrafaktische Annahmen. Achten Sie darauf und seien Sie bereit, einzugreifen und die Person auf das zurückzulenken, was tatsächlich geschehen ist.
• Wenn Sie denken Das ist vielleicht eine dumme Frage. Frag es
  Das geht über die Aussage „Es gibt keine dummen Fragen“ hinaus. Gerade bei Fragen, deren Antwort wir vermeintlich schon kennen, oder bei bestehenden Annahmen, liegt meist das größte Lernpotenzial. Diese scheinbar einfachen, klärenden Fragen können zu unglaublichen Erkenntnissen und einem regen Wissensaustausch führen.
• Sei neugierig und vorurteilsfrei.
  Genau darum geht es – so schafft man ein Umfeld, in dem Fehler offen angesprochen werden: Lernen und Austauschen ohne Angst vor Konsequenzen. Die Aufarbeitung sollte eine Vereinbarung aller Beteiligten sein, einen von Empathie und Verständnis geprägten Dialog zu führen, um zu klären, wie die Dinge passiert sind, was sich entwickelt hat und was noch unklar ist.

Sobald diese Grundlagen geschaffen sind, können Sie mit der Analyse beginnen.

Analyseübersicht

Beschreiben Sie die analysierten Daten (Nachrichtenkanäle, Dokumente, frühere Vorfallsberichte, Jira-Tickets, Zoom-Aufzeichnungen usw.) sowie den Umfang und die Art der durchgeführten Interviews. Fassen Sie sich kurz. Fassen Sie zusammen, wo Sie begonnen haben, wohin die Analyse geführt hat und wie Sie bei der Untersuchung des Vorfalls vorgegangen sind. Dies hilft anderen, die Herkunft der Informationen nachzuvollziehen.

Interaktive Erzählzusammenfassung

Jetzt kommt Ihre Zeitleiste zum Tragen. Beginnen Sie mit einer kurzen Beschreibung des Ereignisses und bitten Sie die Befragten, ihre Sicht der Dinge zu schildern. Nutzen Sie die Zeitleiste, um verschiedene Beteiligte zu ihren Erfahrungen anzuregen, und lassen Sie verschiedene Fachexperten Hintergrundinformationen zur Funktionsweise der relevanten System-/Technologiekomponenten beisteuern. Lassen Sie Raum für Diskussionen – der Moderator sollte nicht den Großteil des Gesprächs führen.

Achten Sie auf mögliche Abschweifungen! Diese können sich beispielsweise in langatmigen Diskussionen über technische Details der Funktionsweise des Systems oder dessen Soll-Funktionsweise äußern, oder in der Erläuterung von Implementierungsdetails zur Behebung oder Änderung von Problemen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob es sich um eine unnötige Abschweifung oder eine wichtige Diskussion handelt, fragen Sie nach! Informieren Sie die Teilnehmenden über die verbleibende Zeit im Meeting und fragen Sie, ob es sinnvoll ist, die Diskussion jetzt fortzusetzen, oder ob ein separater Termin und Ort für die Vertiefung benötigt werden (mehr dazu in unserem Beitrag zu Aktionspunkten!).

Themendiskussion

Nachdem Sie den Zeitplan durchgegangen sind, geben Sie einen Überblick über die im Kalibrierungsdokument identifizierten Themen. Nehmen Sie sich vor dem Meeting Zeit, die wichtigsten Themen zu priorisieren, da die benötigte Zeit selten ausreichen wird. Bitten Sie die anwesenden Teilnehmer, Fachexperten und Stakeholder um Kommentare. Es ist in Ordnung, wenn nicht alle Themen des Kalibrierungsdokuments behandelt werden. Einige werden wahrscheinlich mehr Diskussion auslösen als andere. Die Reaktionen und die Auseinandersetzung der Teilnehmer mit den Themen helfen dabei, diejenigen zu identifizieren, die einer genaueren Betrachtung bedürfen.

Bei Fragen rufen Sie an

Jetzt ist der richtige Zeitpunkt, um die Teilnehmenden auf eventuelle Fragen aus der Diskussion, unbeantwortete Themen oder offene Anliegen zurückzuweisen. Falls die Gruppe keine eigenen Fragen hat, können Sie einige nennen, die Ihnen im Rahmen Ihrer Recherche aufgefallen sind. Sollten viele Fragen offen sein, weisen Sie darauf hin, dass diese in dieser Lernzusammenfassung möglicherweise nicht alle beantwortet werden können und gegebenenfalls eine weitere Diskussion als Handlungsempfehlung erfordern.

Bisher unternommene Schritte und nächste Schritte

Überprüfen Sie die bisher durchgeführten Sanierungs- und Verbesserungsmaßnahmen und besprechen Sie die nächsten Schritte – erfahren Sie mehr dazu in dieser spezielle Beitrag Die

Zu den nächsten Schritten gehört auch die Umwandlung des Kalibrierungsdokuments in einen Abschlussbericht, sofern Ihre Organisation einen solchen erstellt. Wir empfehlen den Bericht „Wie es dazu kam“, der den Hergang des Ereignisses aus den verschiedenen von Ihnen aufgedeckten Perspektiven schildert. „Howie“ unterscheidet sich von einer herkömmlichen Nachbesprechung. Anstatt lediglich das Geschehene zu analysieren, konzentriert sich dieser Bericht auf die Ursachen und stellt sicher, dass unterschiedliche Sichtweisen angemessen berücksichtigt werden. Hier ist ein Beispiel.

Wecken Sie Interesse an Ihrem Bericht und regen Sie Diskussionen an. Geben Sie einen voraussichtlichen Liefertermin an und ermutigen Sie die Teilnehmenden, den Bericht durch Kommentare und das Teilen lebendig zu gestalten. Laden Sie auch Teilnehmende ein, die das Kalibrierungsdokument noch nicht gelesen haben, um ihre Meinung einzuholen. Vergessen Sie nicht, Feedback einzuholen! Ermutigen Sie die Teilnehmenden, ihre Gedanken zum Prozess, zum Meeting und zum Bericht mitzuteilen. Feedback hilft, den Prozess zu verbessern, offene Fragen zu klären und den gesamten Prozess interaktiver zu gestalten.

Nach dem Meeting: Tief durchatmen, einen Spaziergang machen, notfalls auf den Boden legen. Moderation kann anstrengend sein! Sie haben die Spielregeln festgelegt, Schuldzuweisungen geklärt, den Vorfall und seine zentralen Themen besprochen und die nächsten Schritte definiert. Manche Lernprozesse sind schwieriger zu bewältigen als andere – und das ist völlig normal. Denken Sie daran: Je mehr Vorfälle Sie untersuchen und Meetings Sie moderieren, desto mehr Erfahrung und Kompetenz entwickeln Sie!

Für detailliertere Informationen zu diesen und anderen Themen können Sie jederzeit Jelis Website besuchen. Howie: Der Leitfaden nach dem Vorfall Für weitere Informationen zur Vorfallsanalyse.