Wenn etwas schiefgeht, ist es für das Verständnis von Fehlern entscheidend, die Ursache zu ermitteln, ohne sich um die Verantwortlichen zu kümmern. Zwei Ingenieurmanager stellen ihre Strategien für eine ergebnisoffene Fehleranalyse vor.

In komplexen Systemen sind Fehler unvermeidlich. Auch wenn es verlockend ist, eine einzelne Person dafür verantwortlich zu machen, gilt laut Sidney Dekker Diese Fehler sind in der Regel auf umfassendere Konstruktionsmängel unserer Systeme zurückzuführen. Die gute Nachricht ist: Wir können Systeme so gestalten, dass das Risiko menschlicher Fehler reduziert wird. Dazu müssen wir jedoch die vielen Faktoren untersuchen, die zu Fehlern beitragen – sowohl systembedingte als auch menschliche. Tadellose Obduktionen Postmortem-Analysen, bei denen es nicht darum geht, den Fehler zu finden, sondern wie er entstanden ist, können hilfreich sein. Die Durchführung einer solchen Analyse ist zwar nicht einfach, aber der Aufwand lohnt sich. Zwei Engineering-Manager beschreiben hier einige der Herausforderungen und erläutern, wie sie Postmortem-Analysen erfolgreich gestalten, ohne dabei Schuldzuweisungen vorzunehmen.

Beginnen Sie mit der richtigen Einstellung.

Ihre Haltung in der Diskussion ist entscheidend und prägt den gesamten Gesprächsverlauf. „Man blendet die Frage aus, wer was getan hat“, erklärt Arup Chakrabarti, Engineering Manager bei PagerDuty . „Entscheidend ist die Auswirkung auf den Kunden, und darauf konzentriert man sich.“

Mike Panchenko, CTO bei Opsmatic, erklärt, dass dieser Ansatz auf der Annahme beruht, dass niemand Fehler machen möchte. „Jeder muss davon ausgehen, dass alle anderen zur Arbeit kommen, um gute Arbeit zu leisten“, sagt er. „Wenn jemand einen Fehler gemacht hat, liegt das nicht an seinem Charakter oder Engagement, sondern einfach daran, dass Computer komplex sind und man eben manchmal etwas kaputt macht.“

Hab keine Angst vor dem Scheitern

Denn es wird passieren. „Ich sage meinem Team immer: Wenn sie nicht ab und zu Fehler machen, sind sie wahrscheinlich nicht schnell genug“, so Chakrabarti. „Wichtig ist, dass man so schnell wie möglich aus seinen Fehlern lernt, sie umgehend behebt und weitermacht.“

Schuldzuweisungen im Keim ersticken  

Hier gibt es keine Abkürzungen. „Man muss ganz klar sagen: ‚Ich dulde es nicht, dass Person A Person B die Schuld gibt‘“, so Chakrabarti. „Man muss das sofort ansprechen, auch wenn es unangenehm ist. Aber man muss es tun, sonst gibt man demjenigen, der es tut, freie Hand.“

Panchenko stimmt zu: „Ich bin ein ziemlich direkter Typ, und wenn ich so etwas sehe, sage ich sofort: ‚Hört auf damit!‘“

Das gilt auch für das Einladen von Schuldzuweisungen.

„Es liegt in der Natur des Menschen, die Schuld auf sich zu nehmen“, sagt Panchenko. „Aber oft ist es der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt.“ Er beschreibt einen kürzlichen Ausfall, bei dem aufgrund eines Fehlers in einer Automatisierungsbibliothek zahlreiche Knoten neu gestartet werden mussten. Dieser Fehler wurde durch das Wiederauftauchen eines längst veralteten Chef-Rezepts in der Ausführungsliste ausgelöst. Das Rezept wiederum war aufgrund eines Missverständnisses über den Zweck einer Rollendatei, die nach einer anderen Migration/Abschaffung übrig geblieben war, wieder in die Ausführungsliste aufgenommen worden. Die Entwicklung des Ganzen dauerte über einen Monat. „Wer auch immer als Nächstes diesen Befehl ausgeführt hätte, wäre auf dieses Problem gestoßen“, sagt er, „und normalerweise rechnet derjenige, der den fatalen Fehler verursacht hat, damit, die Schuld zu bekommen. Die größte Herausforderung für mich ist es, die Leute dazu zu bringen, sich zu entspannen und zu akzeptieren, dass es bei der Fehleranalyse nicht darum geht, herauszufinden, wer für den Ausfall verantwortlich gemacht wird.“

Laufende Leistungsprobleme später angehen

Es ist verständlich, dass man zögert, Misserfolge anzusprechen, wenn die eigene Arbeitsleistung oder Glaubwürdigkeit auf dem Spiel steht. Die Kunst besteht darin, anhaltende Leistungsprobleme von „Fehlern“ zu unterscheiden, die durch Mängel in Prozessen oder Konzepten verursacht werden.

Panchenko achtet besonders auf die Art des Fehlers. „Sobald ein bestimmter Fehler auftritt, sollten Kontrollmechanismen oder Sicherheitsvorkehrungen eingeführt werden“, sagt er. „Wenn man das tut, ist der häufigste Grund für einen Fehler, dass sich jemand nicht an die Vorgaben hält. Deshalb prüfe ich: Haben wir einen Prozess, um Fehler zu vermeiden? Treten die Fehler auf, weil der Prozess umgangen wird, oder muss der Prozess verbessert werden?“

Und manchmal, ja, muss man Mitarbeiter entlassen. „Ich habe Fälle erlebt, in denen jemand immer wieder denselben Fehler macht, und man muss ihn coachen und ihm die Chance geben, ihn zu beheben“, sagt Chakrabarti. „Aber irgendwann muss man zu solchen Maßnahmen greifen.“

Zustimmung der Führungsebene einholen  

Sowohl Arup als auch Mike sind sich einig, dass erfolgreiche, fehlerfreie Fehleranalysen ohne die Unterstützung des Top-Managements nicht funktionieren. „Man braucht die Zustimmung von ganz oben“, sagt Chakrabarti, „denn fehlerfreie Fehleranalysen sind aufwendiger. Es ist leicht, in einen Raum zu kommen und zu sagen: ‚Dave war’s, feuern wir ihn einfach, und das Problem ist gelöst.‘“ Stattdessen signalisiert man den Führungskräften aber, dass nicht nur jemand aus ihrem Team einen teuren Ausfall verursacht hat, sondern dass sie auch an dessen Behebung beteiligt sein werden. „Das dürfte fast jede Führungskraft sehr beunruhigen“, sagt er.

„Eines ist sicher: Der Ton muss von ganz oben vorgegeben werden“, sagt Panchenko. „Und dieser Ton muss über bloße Todesfallanalysen hinausgehen.“

Haben Sie schon einmal eine unvoreingenommene Nachbesprechung geleitet oder daran teilgenommen? Wir würden gerne mehr über Ihre Erfahrungen erfahren – hinterlassen Sie uns unten einen Kommentar!