Wie bei jedem komplexen Thema erfordert auch das Lernen aus einem Vorfall einige Anstrengung. Wie fängt man überhaupt an, alles effizient und effektiv zu analysieren?

Berechtigung zur Iteration

Zunächst einmal muss man wissen, dass die Vorfallanalyse iterativ ist; wir können nicht alle Daten auf einmal auswerten. Wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass Ermittler oft ohne oder nur mit oberflächlichem Vorwissen über den Vorfall beginnen, das sich durch weitere Lektüre, Befragung und Fragen vertieft. Daher ist es wichtig, sich selbst (und anderen!) die Erlaubnis zu geben, Fehler zu machen, die Meinung zu ändern oder völlig neue Dinge zu lernen. Dies ist Teil der Rekonstruktion eines Vorfalls, und wir werden diesen Gedanken im Laufe der folgenden Schritte mehrmals ansprechen.

Sich vertraut machen

Sie haben die Daten gesammelt und wahrscheinlich einen groben Zeitablauf des Vorfalls im Kopf. Es lohnt sich, diesen Zeitablauf zu dokumentieren, damit Sie ihn mit anderen teilen und verdeutlichen und erweitern können. Wir empfehlen Ihnen, einen narrativen Zeitablauf zu erstellen, der sich an Ihrem bisherigen Verständnis orientiert. Beginnen Sie mit der Schilderung des Ereignisses, indem Sie wichtige Handlungspunkte identifizieren, z. B. wann ein Problem erkannt wurde, wie die Informationen beschafft und weitergegeben wurden, welche Lösungen angewendet wurden und wann eine Lösung gefunden wurde.
Viele Ermittler fassen die Daten in einem Dokument zusammen, indem sie Zitate oder Schlüsselinformationen auswählen, hervorheben, fett drucken oder ausschneiden/einfügen. Wenn Sie mit einem Transkript arbeiten, können Sie Codes oder Tags hinzufügen, um deren Bedeutung zu verdeutlichen. Dabei sammeln Sie nicht nur Daten. Sie erstellen eine spannende Geschichte, die Sie später Ihrer Organisation erzählen können!

Entwicklung der Geschichte

Menschen lieben Geschichten. Wir genießen sie nicht nur, wir lernen auch effektiver aus ihnen! Unser Ziel ist es, all die gesammelten Informationen zu einer Geschichte zu formen. Wie jede gute Geschichte hat auch Ihr Vorfall einen Anfang, eine Mitte und ein Ende. Wie begann Ihr Vorfall? Mit einer Kundensupportanfrage oder vielleicht mit einer Bereitstellung, die vor dem Vorfall durchgeführt wurde? Der Mittelteil ist voller Rückschläge, Rätsel und Triumphe. Und dann das immer wichtige Ende. Ende? Gab es nach der Entwarnung Gespräche über die Folgen und die Behebung? Vielleicht ein Vorbote für weitere Ereignisse?
Wenn Sie sich mit dem Vorfall vertraut machen, haben Sie wahrscheinlich bereits begonnen, eine Geschichte zu entwickeln. Beim Lesen, Lernen, Zuhören und Interviewen werden Sie neue Wendungen und spannende Abschweifungen entdecken, die es wert sind, näher betrachtet zu werden.
Diese kleinen Details äußern sich oft in Fragen wie: „Warum ist das passiert?“ oder „Woher wussten sie, dass sie das tun sollten?“ „Was in aller Welt ist Konsul?“ All das sind hervorragende Notizen, die Sie festhalten und weiterverfolgen können. Während Sie die narrative Zeitleiste entwickeln, beginnen Sie, die wichtigen und relevanten gesammelten Daten von allen Hintergrunddaten zu trennen.
Die Geschichte, die Sie aufbauen, wird sich mit zunehmendem Lernen weiterentwickeln. Unsere Fragen und Notizen werden sich anhäufen, und wir werden beginnen, diese Notizen zu betrachten und zu überlegen, wie wir Antworten auf diese Fragen finden. Neue Themen werden auftauchen, und einige Fragen werden immer wieder auftauchen.

Interviews

Wenn Sie sich entschieden haben, im Rahmen dieser Analyse Interviews durchzuführen, Sie haben wahrscheinlich inzwischen eine Liste mit Kandidaten . Dies sind Personen, zu denen Sie aufgrund Ihrer Markierungen Fragen haben oder die eine Schlüsselrolle gespielt haben. Nutzen Sie diese Gespräche, um Ihre Zeitleiste zu überprüfen und die Fragen zu untersuchen, die Sie sich bei Ihrer ersten Analyse notiert haben. Wenn Sie zusätzliche Notizen machen, Präzisierungen vornehmen oder Markierungen hinzufügen, werden auch weitere Fragen hinzukommen. Ihr Interviewpartner könnte Themen ansprechen, mit denen Sie sich noch nicht befasst haben, oder Sie erfahren neue Informationen, die etwas mehr Nacharbeit erfordern.
Diese fraktale Fragestellung mag beim Lesen unlösbar erscheinen, doch jedes Interview konkretisiert die Geschichte. Ihr Urteilsvermögen hilft Ihnen zu entscheiden, welche Ideen es wert sind, weiterverfolgt zu werden. Auch hier bietet sich die Gelegenheit zur Wiederholung: Die Informationen aus Ihren Interviews können dazu führen, dass neue Themen auftauchen, alte an Relevanz verlieren oder bestehende Themen verstärkt werden. Sie nutzen Ihre großartige Intelligenz, um diese wiederkehrenden, neuartigen oder wichtigen Themen in eine Geschichte zu integrieren, die viel gehaltvoller ist als nur eine trockene Zeitleiste der Ereignisse. Mit jedem Interview verfeinern Sie die Erzählung und verknüpfen die Beiträge der Interviewpartner mit den anderen Erkenntnissen.
Beim Durchgehen können einige Fragen auf der Strecke bleiben. Vielleicht waren sie doch nicht so wichtig wie gedacht, oder die Informationen waren nicht verfügbar. Sofern Sie nicht unbegrenzt Zeit für die Untersuchung haben, besteht das Ziel nicht darin, jede Frage zu beantworten. Das einzige Ziel besteht darin, mehr über den Vorfall zu erfahren, um daraus zu lernen. Möglicherweise stoßen Sie auf Fragen zu Ihren Systemen, für deren Beantwortung Sie keine Zeit haben, entweder weil sie zu umfangreich sind oder weil Sie die richtigen Informationen nicht schnell genug zusammentragen können. Und das ist in Ordnung! Das Erfassen dieser neuen Fragen – auch ohne Antworten – kann für zukünftige Untersuchungen hilfreich sein. Möglicherweise stellen Sie später fest, dass die Frage bei mehreren Vorfällen aufgetreten ist, und die Investition kann sich lohnen.

Verfeinerung

Im weiteren Verlauf werden Sie feststellen, wie sich Ihre Schilderung und Ihr Verständnis des Vorfalls verfestigen. Sie werden ähnliche Aussagen von Ihren Interviewpartnern hören oder Muster in den von Ihnen untersuchten Daten erkennen. Vielleicht erwähnen mehrere Interviewpartner, dass ein System keinen wirklichen Eigentümer hat, die ursprünglichen Entwickler weitergezogen sind und niemand es wirklich versteht. Sie können dies zur Kenntnis nehmen und es als Frage an andere Interviewpartner stellen und auf Bestätigung oder Ablehnung warten. Die Daten und Interviewpartner sowie Ihr Wissen über die Organisation und ihre Systeme werden Ihnen dabei helfen, diese sich entwickelnden Themen auszuwählen und zu verfeinern.
Viele Schlüsselmomente lassen sich möglicherweise nicht mit dem traditionellen Konzept „Erkennen, Diagnostizieren, Vorbereiten“ in Einklang bringen. Die Wendungen, Sackgassen, Erfolge, Misserfolge, Zufälle und glücklichen Zufälle, die die Komplexität moderner Systeme ausmachen, werden Ihre Notizen bereichern. Diese wertvollen Momente bieten Lernmöglichkeiten. Sie verdeutlichen, wo die Vorstellung, wie Dinge funktionieren, von der tatsächlichen Funktionsweise abweicht. Entscheiden Sie nach Ihrem Urteilsvermögen als Ermittler, welche Punkte für das Verständnis des Vorfallkontexts am relevantesten sind und welche für Ihr Publikum besonders wertvoll sein können. Wenn Fragen aus Ihren Notizen keine klaren Antworten haben, halten Sie die Ohren offen, während Sie sie wiederholen. Manche Fragen werden klarer. Auf manche Ihrer Notizen werden Sie möglicherweise nie eine klare Antwort finden, und das ist zu erwarten. Sie können auf eine Lücke in der Organisation hinweisen oder auf etwas, das weitere Investitionen erfordert. Sie können diese Fragen bei der späteren Vorfallbesprechung stellen, um Diskussionen anzuregen oder weitere Untersuchungslinien vorzuschlagen. Ich habe schon neue Teams gesehen, die speziell für die Beantwortung besonders kniffliger Fragen gebildet wurden!
Gehen Sie zwischen den Interviews Ihre Tagging-Daten und Notizen noch einmal durch. Gehen Sie Ihre Erzählung im Kopf durch, während Sie die Daten mit neuen Ideen und Überlegungen betrachten. Ergeben sich neue Fragen? Ist ein bestimmtes Verhalten jetzt sinnvoller (oder weniger sinnvoll!)? Diese Reflexion verfeinert die Erzählung und definiert, welche nächsten Schritte (falls vorhanden) Sie unternehmen werden.
An diesem Punkt haben Sie wahrscheinlich eine interessante Geschichte aus Ihren Notizen, Interviews und Erkenntnissen entwickelt. Sie haben einige Zeit mit Dingen verbracht, die nicht funktioniert haben, aber auch einige interessante Erkenntnisse gewonnen, die Sie vorher nicht kannten. Vielleicht sind Sie sogar etwas begeistert von der Geschichte, die Sie zusammengestellt haben, weil Sie neue Erkenntnisse gewonnen oder eine Situation gefunden haben, in der Ihre Vorstellungen nicht mit Ihren Vorstellungen übereinstimmen. Vielleicht haben Sie sogar neue Freunde gefunden!

Alles zusammenfügen

Das Erzählen guter Geschichten durch Ihre Analyse kann aus einem unglücklichen Ereignis eine hervorragende und spannende Lernmöglichkeit machen. Ihr ursprüngliches Modell über den Beginn und das Ende des Vorfalls mag zwar sachlich korrekt sein, aber die Erzählung, die Sie als Analyst gestalten, wird durch die gesammelten Geschichten anderer Menschen bereichert und vertieft. Als Erfinder der Geschichte – als Autor der Geschichte – zahlt sich Ihre Investition vielfach aus, da andere die Geschichte hören und daraus lernen. Zeitleisten und Ticketnummern haben ihre Berechtigung, aber Geschichten bleiben in unserem Gedächtnis haften und vermitteln wertvolle Erkenntnisse, wie es keine Zeitleiste eines Vorfalls vermag.

Ausführlichere Informationen zu diesen und anderen Themen finden Sie jederzeit im Howie: Der Leitfaden nach dem Vorfall .